geslacht Ik ben een jongen Ik ben een meisje

leeftijd tijdens kamp tijdens het kamp ben ik 8 jaar tijdens het kamp ben ik 9 jaar tijdens het kamp ben ik 10 jaar tijdens het kamp ben ik 11 jaar tijdens het kamp ben ik 12 jaar tijdens het kamp ben ik 13 jaar tijdens het kamp ben ik 14 jaar tijdens het kamp ben ik 15 jaar tijdens het kamp ben ik 16 jaar

Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Nationaliteit:

 

Groep:

Ik wil bij de:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer ouders/thuis:

E-mail Adres thuis :

Naam zorgverzekeraar:

Zwemdiploma's:

Ik wil in de groep/op de slaapzaal

met : (max. 2 personen)

Bijzonderheden:

Kinderen

Tieners

( Zit je nu in groep 8 dan mag je kiezen)

Mobiel ouders:

E-mail Adres tiener:

tiener

:

Nummer:

Geen

A

B

C

Ik machtig Wake Up Ministries om per omgaande

25 euro af te schrijven

Ik machtig Wake Up Ministries om in juni 2010 het restantbedrag van 85 euro af te schrijven

Rekeningnr.

T.n.v.

Belangrijk: Bij het inschrijfformulier hebben we een kopie nodig van je ziektekostenverzekering en een kopie van je legitimatie of die van je ouders. Stuur deze s.v.p. Naar  Wake Up t.a.v. Kinder/Tienerkamp Postbus 1065, 1780 EB Den Helder.

Je ontvangt een bevestiging zodra deze kopieën bij ons binnen zijn.